原創(chuàng) Jessie E藥經理人 今天
5月10日，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康委出臺了《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》。國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長黃華波、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅、四川省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處副處長王怡波、徐州市醫(yī)保局副局長黃廣振、華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊等人出席發(fā)布會。
“雙通道”是指通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。
《指導意見》共分七部分，分別從分類管理、遴選藥店、規(guī)范使用、完善支付政策、優(yōu)化經辦管理、強化監(jiān)管、加強領導等方面，對談判藥品“雙通道”管理提出了要求。
《指導意見》首次從國家層面，將定點零售藥店納入醫(yī)保藥品的供應保障范圍，并實行與醫(yī)療機構統(tǒng)一的支付政策。《指導意見》的出臺，標志著談判藥品的供應保障朝著多元化方向邁出了一步，這對于破解談判藥品“進院難”、推動醫(yī)療機構藥品管理制度改革等，都將產生重要影響。
國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示，2018年國家醫(yī)保局首次談判以來，國家衛(wèi)生健康委加速推進談判抗癌藥的落地使用，同時建立了覆蓋全國1400多家醫(yī)院的監(jiān)測網絡，來監(jiān)測藥品的配備和使用情況。從監(jiān)測結果顯示，2020年監(jiān)測網醫(yī)院配備談判抗癌藥的平均品種數比2019年增加了約15%。兩部門聯合印發(fā)了談判藥品雙通道管理機制的文件，拓寬了談判藥品的功能渠道，越來越多符合條件的零售藥店將被納入醫(yī)保定點。下一步國家衛(wèi)健委將重點做好兩個方面工作：一是要督促醫(yī)療機構及時的按需配備，不能夠以費用總控、藥占比等理由來影響談判藥品的合理使用。對于臨床急需的談判藥品，要在充分評估的基礎上，適當簡化進院流程。二是要強調臨床規(guī)范合理使用。
華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊對該政策進行了解讀，他表示，在幾次醫(yī)保談判下，醫(yī)保目錄已經納入相當數量臨床急需的產品，但是價格費用相對高，這些產品并不一定必然在全部醫(yī)療機構配備。本次政策的出臺，將對患者、對藥企、對藥房、對醫(yī)保自身多方產生積極影響。對患者而言，能在適宜的時間、適宜的機構、適時地拿到藥品；對于藥企而言，一定程度上保證談判藥品的權益，不需要“擠”醫(yī)院這一根獨木橋。對于藥房而言，通過處方流轉承接國談藥品落地，同時為患者提供藥事服務，在接洽普惠性的醫(yī)保和商保多元支付體制，能促進資源配置。陳昊也提醒，政策落地時下一步關鍵在于，多部門如何做好工作的協(xié)同，由于社會藥房是基于商業(yè)化運行管理，對基金運行管理要求更高，對于患者自身自律的要求更高。
四川省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處副處長王怡波也報告了近兩年四川省統(tǒng)一實行“雙通道”管理的具體做法和成果。通過分類管理，將國談藥品中價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確的藥品納入單行支付管理，執(zhí)行特定的支付政策和經辦服務，單行支付和雙通道藥品名單從最初的37個增加到了目前的88個。
根據王怡波提供的數據，目前四川省共有單行支付藥品認定機構198家，認定醫(yī)師6210名，治療機構1063家，治療醫(yī)師9018名，供藥醫(yī)療機構276家，供藥藥企117家，供藥藥店143家。僅2021年3月，全省單行支付藥品報銷2.56萬人次，占全部談判藥品總報銷人次的21.85%，藥品費用1.71億元，醫(yī)保支付1.09億，占全部談判藥品總費用的79%左右。其中由藥店提供的單行支付藥品費用為1.33億元，占77.69%，醫(yī)療機構提供的藥品費用為0.38億元，占22.31%。從以上數據可以看出，單行支付藥品醫(yī)保基金支出約占了談判藥品總支出的80%，單行支付藥品供藥結算服務約80%是通過藥店提供的。
據統(tǒng)計，2020年四川省118種談判藥品累計報銷43.22萬人次，累計藥品總費用15.18億元，醫(yī)保報銷9.54億元，總體報銷比例約為63%。
徐州市醫(yī)保局副局長黃廣振也報告了相關成果，徐州高值藥品定點醫(yī)院、定點藥店從2013年的2家、1家分別增加到目前的14家、11家。截止目前，共1.76萬人次享受高值藥品待遇，統(tǒng)籌基金支付5.6億元，實際報銷比例為71.8%。
01 地方已先行
這一政策的發(fā)布早有跡象。
2021年3月10日~12日，國家醫(yī)保局赴四川省調研。調研組認為四川創(chuàng)新開展談判藥分類管理，明確要求確?；颊哂玫蒙纤?、能報銷，符合《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）關于“探索醫(yī)療服務與藥品分開支付”的要求。并充分肯定的四條之一便是定點藥店、定點治療醫(yī)療機構的“雙通道”供藥結算制度。
其實早在四年前，四川省就開始了對醫(yī)?！半p通道”的探索?！?017年，在執(zhí)行36種國家談判藥品時，不斷有參保人反映在醫(yī)院買不到藥，用藥難成了群眾的痛點堵點?！蓖踱ㄔ谡{研時發(fā)現。
經過地方兩年多的探索，2019年8月2日，四川省醫(yī)保局發(fā)布《關于完善國家談判藥品和部分高值藥品支付管理有關政策的通知》，將2017年36個國家談判藥品中的20個藥品、2018年國家談判的17個抗癌藥共37個藥品納入單行支付管理。單行支付藥品和埃克替尼等7個高值藥品從“四定”擴大至“五定管理”。（即要求適度擴大認定機構、治療機構、責任醫(yī)師、供藥機構的范圍。）
值得注意的是，這是四川省首次提出實行“雙通道”供藥報銷制度，即單行支付藥品、7個高值藥品（包括?？颂婺帷⒓翘婺?、伊馬替尼等）可同時在醫(yī)藥公司（或定點藥店）和定點醫(yī)療機構供藥報銷。
隨后，在每一次醫(yī)保談判新增藥品后，四川省醫(yī)保部門均會下發(fā)調整單行支付藥品和高值藥品，實行雙通道供藥保障的通知。2020年是58個單行支付藥品，18個高值藥品；2021年擴大至88個單行支付藥品和重組人血小板生成素等18個高值藥品。經過兩年多發(fā)展，供藥藥店也從零星的一兩家逐步擴大至去年的9家，到今年增加至40家，現在全省供藥藥店達到143家。
有專業(yè)人士此前評價此模式時表示，“雙通道”供藥在理論上意味著納入單行支付藥品和高值藥品的產品將直接進入醫(yī)院藥品名單，無需再通過醫(yī)院藥事會進院。
江蘇徐州的探索歷史則更為久遠。據徐州市醫(yī)保局副局長黃廣振介紹，徐州市從2013年便開始了對“雙通道”的探索，“當時審核很艱難，江蘇只有3個品種”。到2018年徐州才正式上線相關系統(tǒng)。
據了解，徐州市將對國談藥品分為2類進行管理，一類是高值藥品，另一類是普通乙類藥品。目前，徐州市共將通用名下的56種抗腫瘤靶向藥納入專項機制保障范圍，不設起付標準，先由職工、居民基金分別報銷55%、50%，然后將個人自付部分納入職工補充醫(yī)療保險和居民大病保險報銷范圍，個別費用昂貴的藥品最高報銷比例達到82%。高值藥品定點醫(yī)院、定點藥店從2013年的2家、1家分別增加到目前的14家、11家。截止目前，共1.76萬人次享受高值藥品待遇，統(tǒng)籌基金支付5.6億元，實際報銷比例為71.8%。
在四川和徐州的帶動下，全國各省也緊鑼密鼓地跟上了腳步。從2020年開始，包括河南省、湖南省、重慶市、內蒙古在內的多個省份先后頒布對國家醫(yī)保談判產品進行分類管理，對特定藥品實施定點醫(yī)療機構和定點零售藥店“雙通道”管理。
據了解目前，針對國家談判納入醫(yī)保乙類的特藥品種，大部分地方實行的都是“三定”管理機制和“雙通道”供藥模式。所謂“三定”管理機制，是指特藥定點醫(yī)療機構、特藥責任醫(yī)師、特藥定點零售藥店。
此外，從國家層面出臺政策，鼓勵醫(yī)療機構對1類新藥進院開辟綠色通道，減免不必要的流程和限制；鼓勵商業(yè)保險加大對于創(chuàng)新藥品的支付力度等都是相關方面針對談判藥品放量給出的有益探索經驗。
02 走向共贏
“國談之后醫(yī)院根本不采購”、“有個藥品我們進醫(yī)保2年了，但在一些地方到現在都沒有進院”……醫(yī)保局和衛(wèi)健委正在竭力去解決這樣的情況。
“雙通道”供藥的模式不僅給患者增加了買藥途徑，也給了藥企更多的施展空間，給創(chuàng)新藥更多的機會。
根據華中科技大學同濟醫(yī)學院提供的一項數據顯示，近兩年上市的創(chuàng)新藥，其銷售渠道主要是在DTP藥房（銷售占比可達90%）而非醫(yī)院。相比醫(yī)院在DTP藥房，從藥品獲批上市到開出首張?zhí)幏降臅r間已經縮短至1到2個月。
而根據《第一批2020年國家醫(yī)保目錄新準入的部分談判藥品匹配機構》參考名單，截至2021年4月15日，19種談判藥品總共在全國3324家定點醫(yī)藥機構有配備，其中定點醫(yī)療機構1417家，定點零售藥店1907家，占比接近六成。其中恒瑞和君實兩款PD-1就進入了681家定點零售藥店，尤其像君實生物這樣的創(chuàng)新藥企，準入藥店比例超過8成。有分析稱，創(chuàng)新藥企商業(yè)化能力并不如傳統(tǒng)藥企，只能先從藥店突破。
所以，政策發(fā)布后在全國各地正式展開，有了醫(yī)保的加持后，無疑會刺激創(chuàng)新藥的銷售。
政策出臺后，所有符合規(guī)范的零售藥店都將迎來大利好，但最快能“吃”到紅利的莫過于DTP藥房們。有藥店專家在2021年開年便做了一個預判：“DTP藥房的網點數量大大增加，各種項目如商保慈善公益科研、雙通道定點等大大增加，DTP藥房逐漸進入專業(yè)化藥房時代。
”如今，這一預判正在迎來變現。四川實行“雙通道”供藥兩年來，定點藥店從個位數變成140多家，增速難以想象的快。
不過現在準入的藥店多為國營典型商業(yè)公司，還有很大增長空間。根據2020年西普會發(fā)布的DTP藥房名單，其中包括國藥控股、華潤醫(yī)藥、上海醫(yī)藥、柳州醫(yī)藥、浙江英特、湖南達嘉維康和南京醫(yī)藥7家典型商業(yè)公司旗下的特藥藥房數量就已經超過825家，如果計入國藥間接控股的特藥藥房，將超過1000家，再加上四大上市連鎖藥房160多家，再加上科技公司旗下思派、零氪和妙手醫(yī)生旗下特藥藥房160多家，再加上一些零碎的匯總起來估計超過1500家，全國銷售額預計200億元左右。這僅是相當小的一部分量。
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